大医院小医生的思索——赴台湾长庚医院学习体会

2010年10月至2011年2月期间，我非常荣幸地经医院百人计划派遣到长庚医院进行短期学习。几个月的时间飞驰而过。当回顾这段时间的经历与感受时，我发现很难简单地用是非和优劣来定义两种不同体制下不同的医院发展模式。不同的历史、社会制度与医疗体系决定了两岸医疗发展的不同。让我们从最早的故事说起吧。
    1.穿过历史的尘埃
    台湾医学的发展是多元文化冲击和融合的结果。1865年，基督教会最早将现代医学传入台湾。1895~1945年间的日据时期，台湾大学及其附属医学院成立，从而发展起以日本医学体系为主的台湾医疗体系。1947年，由上海（其旧址后成立上海第二军医大学）迁往台湾的国防医学院成立，院长是被誉为“中国生理学之父”的原协和医学院生理系主任林可胜（北京协和医学院成立时唯一的华人系主任，《中国生理学杂志》创刊人）。林可胜及下一任院长卢致德（北京协和医学院毕业生）将美式的医学教育与住院医生培训体系带入台湾，并沿袭至今。
    直到今天，台湾所有医学院的西医与护理教学课程、病历、医嘱系统，甚至在手术中医生护士交接手术器械时均采用英文。这种强化与训练为医生阅读书籍及文献带来了很大方便，在书写英文论文时也不需要反复回忆专业单词。阅读英文病历时，我想起了“协和三宝”之一的病案文化。这一文化流传到台湾并被保留至今。然而由于实行医疗保险并需要为患者提供中文医疗材料等种种原因，全英文病历书写似乎很难在今天的协和重现光彩。
    2.光阴的故事
    讲到了医保，就请允许我继续谈谈台湾的医疗保险制度。一起工作的住院医生告诉我，在他小时候，电视剧里常常会演因没钱治病，患者全家痛哭流涕的悲情故事。而现在的台湾电视剧里，这种情节已经很少了，因为有了比较健全的医疗体系，现实生活中已经不再会发生这样的故事了。
    台湾1950年3月1日开始办理劳工保险；1956年7月开始办理住院给付，投保者因病住院者均可得到补助；1970年1月，保险范围扩大到疾病门诊给付，劳工看病可以得到保险给付；1979年，保障范畴已扩大至生育、伤病、医疗、残废、失业、老年及死亡等7种；1988年，劳保再增列职业病预防检查和精神病医疗给付两项。与此同时，军队人员保险、公务人员及农民保险也逐步实施，最终在1995年3月1日，健保局成立并实现全民健保，全过程历时45年。时至今日，台湾的健保制度已运行了16年。原本只有59%的人口享有公、劳、农保，扩大成了全民纳保，但在经济层面上，整体医疗费用的增加却相当有限。
    台湾的全民健保中渗透着社会保险及“劫富济贫”的精神，即所谓风险分摊。在自助互助的基本理念下，年轻人赚钱来分担老幼的医疗风险，达到不同年龄之间的世代互助，而且形成庞大的健康资料库，便利卫生研究工作，由此产生的行政费则被控制在百分之二以下。全体台湾居住者根据收入被分为六个种类，分别负担不同比例的保费。高收入者缴纳费用也更高，但看病时所有人均享受相同的医疗服务。健保不是单纯的指被保险者付费而已，企业和政府也都要分摊费用。现行法令规定“雇主每月须为员工负担六成的健保费，员工与眷属自付三成，政府负担一成”。由此带来的是民众及医生的安全感。普通民众可以用更多的钱来享受生活，而不用担心“不存钱就看不起病”的问题。医生也只需要考虑如何为民众提供最好最先进的医疗服务，而不用担心“催促病人及时交费”的问题。很多我们在医院经常碰到的自费药品及耗材，健保几乎全部负担，如2万台币一块的可吸收骨板和各类血管支架等等。当然所有的制度都有利和弊两方面，比如目前健保局的财政亏空额度逐渐增加，医疗资源存在一定的浪费等。比如，台湾地区目前每年的人均医疗支出是4300元人民币，如果按照大陆13亿人口计算，总额将达到5.5万亿，然而大陆地区2010年全年的财政收入也不过8.3万亿元。
    国家的福利政策需要建立在经济发展的基础上。手术中间，当和各个国家的医生坐在一起聊天时，我很容易就能够发现各个国家政策的区别。例如，欧洲人通常缴税30%左右就可以享受全部医疗费用报销，但很多国家都在负债维持国民的生活保障，如希腊；美国人则纳税40-60%，国家的医疗保险支出占总收入的15%左右，这样仍无法做到全民保险；台湾地区缴税约30-40%，实行全民健保，但医疗支出仅占到全岛总收入的6%左右。2008的诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼(Paul Krugman)曾于2005年12月在《纽约时报》撰写了题为《骄傲、偏见、保险》的文章，要求美国虚心向台湾学习全民健保的经验。《经济学人信息部》（EIU）在2000年就医疗需求、医疗供给等项目，将台湾医疗保健评为世界第二，仅次于瑞典。
    长庚医院是家私人医院，旨在为病患提供优质的医疗服务。尽管是私人医院，当长庚为患者提供服务时，健保局同样会为患者的医疗费用“买单”。1985年开始，大陆医院不再受到政府的全额支持，很多医院需要自负盈亏。目前，大陆地区个人所得税缴纳的比例为5%-40%，国家究竟应当拿出多少财政收入来支持群众的医疗服务呢？作为大医院里的小医生，我虽然还无法找到答案，但是我真心地希望，当我们的病人在与疾病作斗争的同时不需要时时为费用担忧。
    3.医生究竟应当做什么？
    在长庚医院，我有一个难忘的经历。一次，我们用显微外科手术为一位已切除肿瘤口腔癌患者进行了下颌骨及皮肤软组织的重建。由于术后有并发症，病人在几天内又接受了5次手术。最后一次手术后，凌晨3点，我们和护士一起将病人送回ICU病房时，他的太太依然像前几次一样，站在门口向我们鞠躬说：“谢谢各位医生、护士，你们辛苦了”。如此来自病人和其家属的理解就是我们所有医生都希望得到的尊重与体谅。这不禁引起了我的思考——在医患矛盾逐渐引起世界关注的今天，如何才能够让医生再次受到尊重呢？
    《Lancet》杂志上有学者说，导

致yihuan矛盾的一个原因是中国的医生准入制度松懈。医生整体素质提高在于加强医学教育、培训和考核。台湾地区的医学教育一般为7年，包括见习期和实习期。医学生在毕业后将进入二级学科轮转，在第二年下半年要对自己做的科研及实验工作（完全是业余时间）在全外科进行汇报，之后选择专科；专科培养3年后在第4年担任总住院医师，之后为为时1年的fellow培训或出国培训；然后将参加晋升主治医师的全国统考（一般为毕业后第7年）；升任主治医生后，可以自己出门诊、收病人、做手术。
    这里的主治医生对住院医生很严格，手术中经常提问一些文献中报道的最新观点。2009年，长庚医院集团共发表SCI论文1038篇，超过了台湾大学（933篇）及荣民总医院（950篇）。之所有有如此多的论文发表，原因除了前面提到的全英语式医学教育打下的良好基础之外，更重要的是医生有更多的时间能够专注于临床和科研。周一至周六，住院医生一般早上6点到病房，主治医生或教授6点半到病房查房，7点-8点为早会时间；8点后，住院医师随主治医生出门诊或进手术室，平均每3天一个夜班。早会的内容提前一个月确定，平均每2个星期至1个月会邀请一位美国专家来演讲。其他时间分别安排了读书会（英文教材）、质控、文献汇报及听主治医生临床或科研工作汇报，或者肿瘤患者术前多科讨论会，制定肿瘤治疗方案等。
在美国做了“住院医生每个星期工作不能超过80小时”的规定之后，各国的fellow都说台湾的住院医师是全世界最辛苦的医生。然而这种忙碌也有金钱及知识上的巨大回报。
    4.对协和未来发展的思考
    在长庚，我除了遇到世界各地前来培训的fellow之外，几乎在早会上都能陆续看到所有专业领域内最有影响力的教授，如Mayo手外科主任、Johns Hopkins颅颌面中心主任、NYU唇腭裂中心主任等。大批专家被吸引至此，一方面是由于长庚每年都会举办数次国际论坛，均具有很高的国际知名度；另一方面也由于长庚每年都会发表大量的SCI文章。相比而言，我们协和医院在世界的知名度还有待提高。
1976年成立的长庚与1917年成立的协和，仅有60年的时间间隔，然而无论是在科研成果还是医疗技术方面，我们都与其有很大差距，作为协和人，我们有必要从现在开始，继承优秀的协和历史，认真反思不足， 积极学习世界优秀医院的先进管理经验，提高国际知名度，再创协和辉煌！
    后记：在查阅“医生”的定义时，我看到这样一段话，谨作为结尾——
    只要努力，相信会有一定的改变，就算是我们这一代不能改变什么，我们也要为后来者创造一个好的医疗环境，这是每一个医生的责任，不要说与你无关，这件事情只有医生能说清楚，别人都不可能。不要等待环境会自己变好。当然我们自己的技术精湛是最重要的，虽然这很难，甚至是高不可攀，但是也要尽力而为。

                                                                           整形外科  龙笑